תהליך האבחון של סרטן ריאה וההחלטה על הטיפול המתאים

סרטן הריאה הוא הגורם המוביל לתמותה מסרטן בגברים ובנשים. מבחינה ביולוגית, המחלה מתחילה מתא בריאה שמתחיל להתרבות ובהמשך עלול להפוך לגוש רקמתי ולעיתים אף לשלוח גרורות לבלוטות לימפה ולאיברים מרוחקים. המחלה בשלביה המוקדמים היא לרוב נטולת תסמינים ועל כן עשויה להתגלות כממצא מקרי בבדיקת הדמייה (לדוגמא, צילום חזה לפני ניתוח). בשלבים מתקדמים יותר הנגע עצמו או הגרורה יכולים לגרום לתסמינים כמו קוצר נשימה וכאבים.

השלב הראשון באבחנה הוא בדיקות הדמיה. סי-טי של החזה יכול לזהות את הנגע, מיקומו ומידת המעורבות של בלוטות הלימפה בחלל בית החזה. חשוב לדעת שלא כל נגע שנמצא בחלל בית החזה הוא סרטן. לעיתים מדובר על תהליך שפיר או תהליך דלקתי תגובתי. כדי לדעת מה אופיו של הנגע יש לבצע אבחון רקמתי במסגרת ביופסיה. הטכניקות הנפוצות ללקיחת דגימת רקמה הן דרך קנה הנשימה (ברונכוסקופיה) במידה והנגע ממוקם קרוב למרכז בית החזה, וכן על-ידי דקירה דרך דופן בית החזה תחת הדמיית סי-טי כאשר מדובר על נגע פריפרי. הדגימה שנלקחת נשלחת למכונים לפתולוגיה בבתי החולים ושם עוברת עיבוד, ובסוף התהליך נבדק חתך מהרקמה תחת מיקרוסקופ לביצוע האבחנה.

האבחנות הממאירות השכיחות בסרטן ריאה הן גידולים מסוג אדנוקרצינומה (גידול ממאיר המורכב מתאי בלוטות) ו-squamous cell carcinoma (גידול המורכב מתאי אפיתל קשקשיים). גידול פחות שכיח הוא small cell carcinoma, כמו כן קיימים סוגי גידולים נוספים. לעיתים, כאשר הגידול אינו מראה מבנה המאפיין באופן ברור סוג גידול ספציפי הפתולוג מבצע צביעות אימונוהיסטוכימיות, שמטרתן לבדוק נוכחות חלבונים מסוימים ברקמה. לפי תוצאות הצביעות במעבדה ניתן לקבוע מהו הסוג הספציפי של הגידול. מידע זה חשוב כאשר האונקולוגים נדרשים לקבל החלטה טיפולית לכל חולה. במידה ומתקבלת אבחנה של סרטן ריאה ובהתאם לסוג שלו, האונקולוגים המטפלים עשויים להמליץ על ביצוע בדיקת הדמייה לאיתור גרורות בגוף. חיפוש גרורות בגוף ייעשה לרוב באמצעות בדיקתCT PET ועבור איתור נגעים (גרורות) במוח משתמשים בבדיקת MRI. באמצעות מכלול הבדיקות שצוינו ניתן לקבוע גם את שלב המחלה של החולה, המחולק לארבעה שלבים, החל מנגע קטן ומקומי ועד מחלה מפושטת.

בשלבים המוקדמים של המחלה הטיפול המועדף במטרה להביא לריפוי החולה הוא ניתוח להסרת הנגע. בשלבי מחלה מתקדמים יש צורך בטיפול תרופתי. בעבר, הטיפול הנפוץ היה מבוסס על כימותרפיה. זוהי קבוצת תרופות שפוגעות בכל התאים המתחלקים, אינן ספציפיות לסוג הגידול וכרוכות בתופעות לוואי משמעותיות. כיום, עם השיפור בהבנת הבסיס המולקולרי של סרטן בכלל וסרטן הריאות בפרט פותחו טיפולים תרופתיים מוכוונים המסוגלים לתקוף תכונות ספציפיות של הגידול. טיפולים אלו, כאשר ניתנים למטופלים המתאימים, הראו במחקרים רבים יעילות גבוהה יותר מטיפול כימותרפי וכן פחות תופעות לוואי. כדי לדעת איזה טיפול מתאים לאיזה מטופל חלק מהתהליך האבחנתי כולל גם ביצוע בדיקות ריצוף מתקדמות להתאמת טיפול על רקמת הגידול.

תרופות מוכוונות מטרה לסרטן ריאות (הקרויות לעיתים גם "טיפולים ביולוגיים") קיימות בסל התרופות לגידולים שמכילים מוטציות (שינויים) בגנים EGFR, ALK ו-ROS1. בדיקות לסמנים אלו היו מבוססות עד לאחרונה על צביעות של הרקמה לנוכחות החלבונים (ALK, ROS1) או על בדיקה מולקולרית (לאיתור מוטציה בגן EGFR). לצורך הבדיקה המולקולרית מופק DNA מהרקמה ומתבצעת בדיקת ריצוף לזיהוי המוטציות בגן, בדרך כלל בטכנולוגייה הנקראת NGS (Next generation sequencing). החל משנת 2020 נכללים בסל הבריאות בדיקות גנטיות נרחבות מסוג זה, מבוססות DNA ו-RNA המאפשרות זיהוי של מוטציות בעשרות או במאות גנים (בהתאם לכמות הרקמה שניתן היה לדגום בביופסיה). בדיקות נרחבות אלו מאפשרות לזהות "מטרות" לטיפול תרופתי גם בגנים שבהם פחות שכיח למצוא מוטציות בסרטן הריאות ובכך לאפשר ליותר מטופלים לקבל טיפול מדויק ויעיל יותר. "מטרות" שכבר הראו תגובה טובה לטיפול תרופתי בסרטן הריאות כוללות בין השאר את הגנים BRAF, MET, RET, NTRK, ERBB2. הריצוף הנרחב לסרטן ריאה באמצעות בדיקות אלו ניתן לביצוע במגוון מכונים לפתולוגיה בבתי החולים בישראל. נוסף על הטיפולים הביולוגיים, נכנסו בשנים האחרונות טיפולים תרופתיים הגורמים להפעלת מערכת החיסון נגד הגידול. טיפולים אלו נקראים בשם הכולל "אימונותרפיה". בדיקה רקמתית המבוססת על צביעה של הרקמה לסמן PD-L1 מאפשרת לזהות את המטופלים אשר צפויים להגיב לטיפול, בשילוב עם כימותרפיה או ללא צורך בתוספת טיפול כימי.

נציין כי תהליך האבחון לא מסתיים עם התחלת הטיפול התרופתי. סרטן הריאה הוא תהליך דינמי ואנו יודעים שהגידולים משתנים עם הזמן. בחלק מהמקרים, לדוגמא, בגידולים עם מוטציות ב-EGFR וב-ALK, אנו יודעים אילו מוטציות נוספות הגידול עלול לפתח כדי ליצור עמידות לטיפולים המוכוונים. בשנים האחרונות פותחה טכנולוגיה בשם "ביופסיה נוזלית". מדובר בבדיקת דם הפועלת בטכנולוגיית ריצוף זהה לבדיקות הרקמה ומאפשרת לזהות DNA גידולי ומוטציות גידוליות בזרם הדם. אבחון של מנגנון העמידות של גידול ע"י בדיקה של "ביופסיה נוזלית" יכול לאפשר התאמה מחדש ושינוי של הטיפול הקיים לתרופה אחרת. ניתן להשתמש בביופסיה נוזלית כדי לזהות שינויים בגידול גם במצבים שבהם הביופסיה הרקמתית אינה מספקת עבור הבדיקות המולקולריות או שלא ניתן לבצע ביופסיה.

לסיכום, תחום סרטן הריאה נמצא תחת מאמץ מחקר ופיתוח משמעותי מאוד. אנו מקווים שהמשך המחקר וההבנה של המחלה יובילו לפיתוחם של טיפולים שיאפשרו ליותר ויותר מטופלים לחיות שנים ארוכות באיכות חיים טובה.