סרטן ריאה: אתגר הטיפול בגרורות מוחיות

הטיפול בחולי סרטן הריאה עובר בשנים האחרונות מהפיכה. יכולות האבחון השתפרו, גישות טיפוליות חדשות נוספו לארגז הכלים של הרופא, ופותחו טיפולים המותאמים לסוגים ולשלבי מחלה שונים. הודות לכך, חל שיפור בתוחלת החיים של חולי סרטן ריאה, גם אצל אלו עם גרורות מוחיות.

בסרטן ריאה, גרורות מוחיות הן שכיחות יותר מאשר בגידולים אחרים ומופיעות באבחנה כבר בכ-30% מהחולים. בקרב חולים עם מוטציות מסוימות כמו למשל EGFR או ALK, השכיחות אף גבוהה יותר. בשל כך, אצל כל חולה שמאובחן עם סרטן ריאה תתבצע גם בדיקה שמטרתה לוודא שהמחלה לא התפשטה למוח. התסמינים של גרורות מוחיות עשויים לעיתים להזכיר סימנים של אירוע מוחי, כולל הפרעה בדיבור, חולשת יד או רגל, הפרעה בתחושה ועוד. לעיתים עשויים להופיע כאבי ראש, פרכוסים, בלבול, בחילות, הקאות ועוד. לא אחת החולים מגיעים לחדר המיון עם חשד ראשוני לאירוע מוחי, אך בדיקת הדמיה (CT או MRI) מראה גרורות מוחיות. במקרה שכזה, במידה ואין אבחנה קודמת של סרטן, מתבצעות בדיקות נוספות לאיתור מקור הגידול. במידה וישנה ממאירות ידועה, תצטרך להתקבל החלטה לגבי המשך הטיפול במחלה המוחית. יש לציין, כי האבחון ותכנון הטיפול, נעשה באמצעות בדיקת הדמיה מסוג MRI מוח, זו למעשה החלופה המועדפת לאבחון מדויק ומקיף שיוכל לסייע בתכנון הטיפול.

הטיפול בסרטן ריאה עם גרורות מוחיות הוא מאתגר במספר היבטים. המוח הוא איבר רגיש ובראש ובראשונה יש צורך להימנע מפגיעה בו במהלך הטיפול בגרורות. בנוסף, מרבית הטיפולים התרופתיים אינם מצליחים לחדור לרקמת המוח, עקב נוכחות מחסום הדם-מוח (Blood Brain Barrier או בראשי תיבות BBB). מנגנון זה מיועד להגן על רקמת המוח מפני חדירת רעלנים, אך פועל לרעתנו, כאשר מונע מעבר של רוב התרופות המשמשות לטיפול בסרטן. החדשות הטובות הן שבשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים בעלי יכולת חדירה למוח, שהביאו לשיפור בתגובה לטיפול התרופתי ובתוחלת החיים של החולים.

גרורה מוחית עלולה לגרום לפגיעה תפקודית ולבצקת, לכן קיימת חשיבות רבה לטפל בגרורות מוחיות. הטיפול הראשוני יכלול במקרים רבים מתן סטרואידים. טיפול בבצקת באמצעות סטרואידים מביא להקלה ושליטה מהירה בסימפטומים. חולים שחוו פרכוסים יטופלו גם בתרופות נוגדות פרכוס.

תכנון הטיפול בגרורות מוחיות כולל בתוכו מספר גישות המותאמות לכל מקרה באופן פרטני: ניתוח, טיפול קרינתי (רדיותרפיה) וטיפול בתרופות ביולוגיות שיכולות לחדור למוח. הטיפול נעשה באחת מהגישות או בשילוב שלהן.

• ניתוח – יבוצע במידה ואין אבחנה קודמת של סרטן, במטרה להגיע לאבחנה של מקור הגידול או במקרים של גרורות גדולות, אשר יוצרות לחץ משמעותי על רקמת המוח. להבדיל מרוב הניתוחים בסרטן, שמיועדים להסרת הגידול ולריפוי של המחלה, ניתוח במקרה של גרורות מוחיות נועד בעיקר להביא להקלה על החולה, אך אינו מביא להסרה מלאה של הגידול. במקרים רבים, לאחר הניתוח החולה יעבור גם טיפול בקרינה למוח. (נקראת גם רדיוכירורגיה סטריאוטקטית או SRS= Stereotactic radiosurgery)
• טיפול קרינתי (רדיותרפיה) – היעילות של טיפול קרינתי למוח ידועה מזה עשורים רבים. בעבר נהגו לבצע בכל המקרים של גרורות מוחיות, טיפול בקרינה כלל מוחית (Whole brain radiotherapy). שיטה זו, נעשית במשך 5-10 טיפולים יומיים, נמצאת כיום בשימוש, בעיקר במקרים בהם קיים ריבוי גרורות מוחיות או במחלה בה מעורבים גם קרומי המוח. השיטה מטפלת בכל המחלה שקיימת ברחבי המוח, הן המחלה שנראית בהדמיה והן בגרורות קטנות שעדיין אינן מופיעות בבדיקות ההדמיה של המוח ובכך מעכבת הופעת גרורות מוחיות נוספות. מנגד, קרינה מסוג זה עלולה לגרום לפגיעה קוגניטיבית, בעיקר פגיעה בזיכרון לטווח הקצר. כיום ישנן דרכים להפחית את הסיכון לפגיעה קוגניטיבית באמצעות הורדת מנת הקרינה לאזור ההיפוקמפוסים (אזור במוח, הרגיש לקרינה וחשוב לתהליכי זיכרון) וכן באמצעות מתן טיפול תרופתי מסוים שיש לו אפקט מגן.

אפשרות טיפול נוספת בגרורות מוחיות היא באמצעות קרינה ממוקדת למוח (נקראת גם רדיוכירורגיה סטריאוטקטית או  SRS= Stereotactic Radiosurgery). מדובר בטיפול הניתן לרוב באופן חד פעמי, אינו פולשני, במסגרתו מקרינים באופן נקודתי נפח קטן מהמוח בעוצמה גבוהה. בשיטה זו מטפלים אך ורק בגרורות שניתן להבחין בהן בהדמיה, ובמרבית המקרים הסיכון לפגיעה קוגניטיבית נמוך. מנגד, בשיטה זו טיפולי הקרינה אינם יכולים לעכב הופעת גרורות נוספות בשאר רקמות המוח, היות ואנו מקרינים אך ורק נגעים מוחיים שזוהו בזמן הטיפול. על כן, חשוב מאד להקפיד על מעקבים עם MRI מוח, אחת לכמה חודשים, לאחר הטיפול.

• טיפול תרופתי – תרופות ביולוגיות לחולי סרטן ריאה בעלי מוטציות, בעיקרEGFR  או ALK, מהוות בשורה משמעותית בטיפול בגרורות מוחיות. חלק מתרופות אלו הוכיחו, בשונה מרוב הטיפולים הקיימים, יכולת לחדור את מחסום הדם-מוח. למעשה, באותן תרופות, היעילות בטיפול בגרורות מוחיות אינה פחותה מהיעילות בטיפול בשאר חלקי הגוף.
  טיפול שיעיל גם לגרורות מוחיות מהווה “שובר שוויון” ועשוי להשפיע לטובה על הפרוגנוזה של החולה ועל איכות חייו. בחולים שמתאימים לטיפולים ביולוגיים המסוגלים גם לחדור ביעילות למוח, במיוחד באלו עם גרורות קטנות, נעדיף לטפל רק באמצעות טיפול תרופתי, ללא טיפול ניתוחי או קרינתי. מהירות ההשפעה של טיפולים אלו היא גבוהה, ובתוך פרק זמן קצר ניתן לאמוד את ההצלחה. בשנים האחרונות נראית גם תועלת בטיפולים מסוג אימונותרפיה, שחלקם מראים יכולת שפעול של מערכת החיסון בסביבה המוחית. אמנם מדובר בשיעורי הצלחה פחותים מאלו של הטיפולים הביולוגיים, אך אצל חולים מסוימים, בעיקר עם ביטוי יתר של חלבון PD-L1, ישנה השפעה מיטיבה של הטיפול גם על הסביבה המוחית.
• שילובים –  כיום אנו מרבים לשלב בין הגישות השונות, בהתאם לצורך אצל כל חולה באופן פרטני. למשל ישנם מקרים בהם חולים יעברו ניתוח ולאחר מכן יקבלו טיפול תרופתי, או לחילופין נטפל בחולה באמצעות קרינה ונשלב את הטיפול עם תרופות ביולוגיות או אימונותרפיות. היות ושיעורי ההישנות של גרורות מוחיות הוא גבוה, השימוש בשילובים של סוגי טיפול שונים, יכול לסייע להשיג שליטה על המחלה למשך זמן ממושך יותר.

אחד העקרונות לניהול נכון של מחלה עם גרורות מוחיות הוא הקפדה על מעקב קבוע של אונקולוג או רופא קרינה שמתמחה בטיפול בגרורות מוחיות. קיימת חשיבות לבצע בדיקות הדמיה סדירות של המוח, בתדירות שתומלץ על ידי הרופא. ישנה חשיבות גדולה לפענוח הבדיקה בהתאם לסוג הטיפול שקיבל החולה, מאחר וקיימות תופעות שונות המופיעות לאחר טיפול למוח, אשר עשויות לגרום לבלבול עם חזרת מחלה מוחית.
ההתקדמות שנעשתה בשנים האחרונות בתחום האבחון והטיפול בגרורות מוחיות מאפשרת לנו לראות יותר ויותר מקרים בהם ניתן להשיג שליטה ממושכת על סרטן ריאה עם גרורות מוחיות. איכות חיים טובה עבור חולים אלו היא מציאות קיימת. חולים רבים עם גרורות מוחיות ממשיכים לחיות חיים מלאים וללא תסמינים לאורך זמן.

המידע נכון לאוגוסט 2023