כימותרפיה לא נשארה מאחור – היא חלק מהעתיד של הטיפול בסרטן הריאה

כמעט בכל פגישה ראשונה עם מטופל חדש, ברגע שעולה המילה "כימותרפיה", אפשר לראות את השינוי בתגובה. לעיתים זו שתיקה, לעיתים שאלה שחוזרת על עצמה: "למה צריך כימותרפיה, כשיש היום טיפולים מתקדמים יותר?" זו תגובה מובנת לחלוטין. לכן חשוב לי לנהל כאן את אותה שיחה שאני מנהלת עם מטופלים בקליניקה – בצורה פשוטה, עניינית ובלי לחץ, כדי להסביר איפה כימותרפיה עדיין משתלבת בטיפול המודרני בסרטן.

החשש מכימותרפיה לא נוצר במקרה. במשך שנים היא נקשרה לטיפולים קשים, לתופעות לוואי משמעותיות. גם התרבות הפופולרית חיזקה לא פעם את הדימוי הזה. לכן טבעי שמטופלים רבים מגיעים עם פחד וחששות. אבל חשוב להבין שהמציאות הטיפולית של היום שונה מאוד מזו שהייתה בעבר, הן מבחינת סוגי הטיפולים והן מבחינת היכולת להתמודד עם תופעות הלוואי ולשמור על איכות החיים במהלך הטיפול.

כימותרפיה: אותו מנגנון אבל מדויק, מותאם ומשופר יותר

הטיפול הכימותרפי של היום בחלקו שונה מזה שמטופלים הכירו בעבר. פרוטוקולי הטיפול התעדכנו, המינונים מותאמים בצורה טובה יותר, ובעיקר הטיפולים התומכים שמסייעים להפחית את תופעות הלוואי השתפרו באופן ניכר. במקביל, ההבנה הביולוגית של המחלה מאפשרת לנו להתאים טוב יותר את הטיפול למטופל ולמאפייני הגידול שלו. גם פרופיל תופעות הלוואי של חלק מהטיפולים הכימותרפיים הנהוגים כיום בסרטן הריאה שונה מאוד מהדימוי הציבורי שנוצר לאורך השנים.

אבל אולי הנקודה החשובה ביותר היא שכימותרפיה לא נעלמה בעידן הטיפולים החדשניים – היא פשוט שינתה את התפקיד שלה. כיום, במקרים רבים, היא משתלבת יחד עם אימונותרפיה וטיפולים ממוקדים כחלק מטיפול משולב, שעשוי, במקרים מסוימים להשיג תוצאות טובות יותר עבור המטופלים.

ויותר מכך – גם חלק מהטיפולים החדשניים ביותר כיום, כמו תרופות ADC (Antibody-Drug Conjugates)  הם למעשה "כימותרפיה דור חדש". אפשר לדמות את הטיפול ל"טיל מונחה" –  הנוגדן מאתר את תאי הסרטן, וכאשר הוא נקשר אליהם הוא משחרר את הכימותרפיה ישירות במטרה. כך ניתן לפגוע באופן ממוקד יותר בתאי הגידול, תוך צמצום הפגיעה ברקמות בריאות. הגבול בין "כימותרפיה" ל"טיפול חדשני" הולך ומיטשטש, וזו בשורה טובה.

למה בכלל צריך את הטיפול בעידן של טיפולים חדשים?

לא מעט מטופלים שואלים מדוע גם בעידן האימונותרפיה והטיפולים הממוקדים עדיין יש צורך לשלב כימותרפיה בטיפול בסרטן הריאה. התשובה נמצאת בביולוגיה של המחלה עצמה. סרטן אינו גידול אחיד, אלא מערכת מורכבת של תאים סרטניים שיודעים להשתנות, להסתתר ולעיתים גם "לנטרל" את היכולת של מערכת החיסון לזהות אותם.

האימונותרפיה, שחוללה מהפכה של ממש בטיפול בסרטן הריאה, פועלת באמצעות הסרת הבלמים ממערכת החיסון כדי לאפשר לה לזהות את הגידול ולתקוף אותו. עבור מטופלים רבים זו הייתה פריצת דרך משמעותית. אבל יש גידולים שמצליחים להסתתר בצורה יעילה במיוחד, כך שגם מערכת חיסון "משוחררת" מתקשה לזהות אותם.

כאן נכנסת הכימותרפיה לתמונה, לא כפתרון של "אין ברירה", אלא כחלק מטיפול משולב עם היגיון ביולוגי ברור. כימותרפיה יכולה לפגוע בתאים הסרטניים באופן שחושף את הגידול למערכת החיסון, מחליש את מנגנוני ההגנה שלו ומאפשר לטיפולים אחרים, כמו אימונותרפיה, לעבוד בצורה יעילה יותר. במובן הזה, הכימותרפיה אינה מתחרה בטיפולים החדשניים, אלא במקרים רבים דווקא מסייעת להם להשיג תוצאה טובה יותר.

לא במקום טיפולים חדשניים אלא בנוסף אליהם

במחקרים קליניים רחבי היקף נמצא כי שילוב של כימותרפיה עם טיפולים ממוקדים עשוי להוביל לתוצאות טובות יותר בהשוואה לכל אחד מהטיפולים הניתנים בנפרד. דוגמה בולטת לכך ניתן לראות בקרב חולי סרטן ריאה עם מוטציה ב-EGFR. מדובר במטופלים שטיפולים ממוקדים אשר חוסמים את המסלול הפגום שגורם לתא הסרטן לשגשג לכדי גידול כבר שינו עבורם את מהלך המחלה באופן משמעותי. אלו כבר הוכחו כיעילים במיוחד עבור תת-הסוג הזה של הסרטן אפילו בטיפול בגרורות מוחיות.

אלא שמחקרים חדשים בחנו האם הוספת כימותרפיה לטיפול הממוקד יכולה לשפר עוד יותר את התוצאות הקליניות. בעוד שטיפול ממוקד כשמו כן הוא, פועל על מנגנון ספציפי אחד. תאי סרטן הם ישויות מסתגלות; עם הזמן, חלקם עלולים לפתח מסלולי עקיפה ולהפוך עמידים.

כימותרפיה פועלת על מנגנון שונה לחלוטין – היא פוגעת בתאים המתחלקים במהירות ללא תלות בסוג המוטציה. השילוב יוצר סינרגיה. התוצאות במחקר היו ברורות – מטופלים שקיבלו טיפול משולב של טיפול ממוקד יחד עם כימותרפיה חוו, בממוצע, פרק זמן ארוך יותר ללא התקדמות מחלה בהשוואה למטופלים שקיבלו טיפול ממוקד בלבד. בנוסף, נצפה גם שיפור בשיעורי ההישרדות. הנתונים האלו ממחישים כיצד גם בעידן הרפואה המותאמת אישית, כימותרפיה עשויה עבור חלק מהמטופלים להיות חלק חשוב מהטיפול המודרני בסרטן הריאה – לא במקום החדשנות, אלא כחלק ממנה. זו אינה רק גישה תיאורטית, אלא אסטרטגיה טיפולית שמבוססת על ניסיון קליני ומחקרים שהראו כי במקרים מסוימים שילוב טיפולים יכול לשפר את משך התגובה לטיפול ואת תוצאות המחלה לאורך זמן.

מי מקבל שילוב ומי לא – וכיצד מחליטים

ההחלטה על טיפול משולב היא החלטה רפואית מורכבת שמתקבלת באופן אישי עבור כל מטופל. היא אינה אוטומטית ואינה מתאימה לכולם באותה צורה. בבחירת הטיפול אנחנו מתייחסים למאפיינים הגנומיים של הגידול, למדדים ביולוגיים שונים, למצבו הכללי של המטופל, למחלות רקע וגם לשיקולים כמו איכות חיים והעדפות אישיות. זהו למעשה הבסיס של רפואה מותאמת אישית – לא חיפוש אחר טיפול אחד שמתאים לכולם, אלא התאמת הטיפול הנכון למטופל הנכון ובשלב הנכון של המחלה.

ברוב המקרים, הכימותרפיה ניתנת לפרק זמן מוגבל, בדרך כלל בשלושת החודשים הראשונים של הטיפול – טיפול במשלב של שתי כמותרפיות יחד עם הטיפול הביולוגי או האימוני, ולאחר מכן ממשיכים בטיפול הביולוגי/ האימוני עם כימותרפיה אחת בלבד. אין ספק שמדובר ב"אינטנסיפיקציה" לטיפול הממוקד (הגברת עוצמת הטיפול באמצעות שילוב של כמה טיפולים הפועלים במנגנונים שונים). החודשים הראשונים עשויים להיות מלווים ביותר תופעות לוואי אך חשוב להדגיש הטיפול כולו מתבצע בצורה מבוקרת, עם מרווחים שמאפשרים לגוף להתאושש בין טיפול לטיפול ועם מעקב רפואי צמוד לאורך כל הדרך.

אני מבינה את החשש שמתעורר סביב המילה "כימותרפיה", במיוחד בתקופה שבה מטופלים רבים שומעים על טיפולים חדשניים ומקווים להימנע ממנה לחלוטין. אבל חשוב שההחלטה על הטיפול תתבסס על הנתונים הרפואיים ועל מה שנכון עבור המטופל עצמו, מעבר לדימוי שנקשר לאורך השנים לכימותרפיה.

במקרים מסוימים, דווקא השילוב בין כימותרפיה לבין טיפולים חדשניים עשוי להשיג את התוצאה הטובה ביותר. כימותרפיה אינה בהכרח "צעד אחורה", אלא חלק מאסטרטגיה טיפולית שנועדה לשפר את יעילות הטיפול הכולל ולהעניק למטופלים סיכוי טוב יותר להתמודד עם המחלה לאורך זמן.

הרפואה המודרנית בסרטן הריאה מציעה כיום אפשרויות שלא היו קיימות בעבר. הצעד הראשון הוא שיחה פתוחה עם הצוות הרפואי, עם כל השאלות, הספקות והחששות. כך, יחד, ניתן לקבל את ההחלטה הנכונה ביותר עבור כל מטופל.